Выберите свой район: Новосибирск
Баган
Барабинск
Бердск
Болотное
Венгерово
Довольное
Здвинск
Искитим
Карасук
Черепаново
Каргат
Колывань
Кольцово
Коченево
Кочки
Краснозерское
Куйбышев
Купино
Кыштовка
Маслянино
Мошково
Новосибирск
Убинское
Обь
Ордынское
Северное
Сузун
Татарск
Тогучин
Усть-Тарка
Чаны
Чистоозерное
Чулым

Патологоанатом рассказал, когда указывает коронавирус причиной смерти

24.08.2020
Светлана Шуваева, специально для VN.ru
Патологоанатом рассказал, когда указывает коронавирус причиной смерти
Александр Надеев, доктор медицинских наук, главный специалист Минздрава Новосибирской области по патологической анатомии. Фото предоставлено автором.
Александр Надеев, доктор медицинских наук, главный специалист Минздрава Новосибирской области по патологической анатомии – о смертности от коронавируса, о том, почему не все пациенты с положительными результатами тестов попадают в статистику летальности и о том, можно ли такую статистику скрыть.

- Александр Петрович, есть такое устойчивое мнение, что на КТ можно увидеть типичную картину, которая с высокой вероятностью позволяет предположить именно коронавирусную пневмонию: двустороннее поражение, локализация в определенных участках легких, изменения похожи на «матовое стекло». А на вскрытии видна характерная для коронавирусной пневмонии картина, которая сразу помогает понять, что это именно коронавирус?

- Бывает, кстати, что на снимке КТ у пациента тотальная пневмония, а на вскрытии оказывается другой процесс патологический. Например, фиброз легких или эмфизема. Либо пневмония присутствует, но не носит тотального или субтотального характера (полное поражение легких или частичное – прим. ред.). Вот стопроцентных методов диагностики в медицине нет сегодня. КТ тоже к таким методам не относится.

- Но на вскрытии коронавирусную пневмонию сразу видно?

- Конечно! Легкие большие, явно увеличенные в размерах, темно-красного цвета. Еще используют при описании такой термин – «темно-вишневые». Блестящие, будто бы лаком покрытые. И, поскольку это вирусная пневмония, диффузно легкие изменяются полностью. Поражены все легкие или большая часть.

- Почему человек погибает с такими легкими?

- Вот представьте, в легких газообмен происходит через соответствующий аэрогематический барьер (мембрана между воздухом и кровеносными капиллярами – прим. ред.). Кислород из альвеол должен поступить в эритроциты, связаться с гемоглобином, чтобы кровь разнесла его по организму человека. В легких при вирусной пневмонии внутренняя поверхность альвеол полностью обнажается. То есть, клетки, которые их выстилают, они погибают. А септы (перегородки – прим. ред.), где находятся сосуды, резко утолщаются, поэтому поступление кислорода затруднено. У больного развивается острая дыхательная недостаточность.

- Именно в такой ситуации основной причиной смерти считается коронавирусная инфекция?

- Да, но обязательно в сочетании с положительными результатами на [коронавирусную инфекцию] мазков [из носоглотки]! Такой внешний вид могут и давать и другие вирусные пневмонии. Тот же грипп.

TAN_5294.JPG

На 24 августа вылечились от коронавируса 57 человек, двое умерли. Фото Алексея Танюшина.

- Но сейчас не сезон гриппа.

- И, тем не менее, результаты всегда складываются из морфологической картины и прижизненного исследования на коронавирусную инфекцию. Это клинико-морфологический подход. Если руководствоваться сугубо морфологическим (внешним – прим. ред.) изменением, мы можем где-нибудь ошибиться. Врач [патологоанатом] руководствуется двумя источниками: историей болезни и результатами патологоанатомического вскрытия.

- А если в истории болезни, например, нет результатов анализов – тест не успели сделать или успели, но он не готов или сомнительный? В такой ситуации берется ли материал на исследование после смерти?

- Если результаты [ПЦР теста при жизни] были отрицательные, врач выписывает то заключение, которое соответствует увиденной им патологоанатомической картине. Если потом приходят положительные результаты, а так бывает, он переписывает медицинское свидетельство о смерти, меняет диагноз. Но это случается нечасто.

02.jpg

Александр Надеев рассказал, почему не все пациенты с положительными результатами тестов попадают в статистику летальности. Фото предоставлено автором.

В соответствии с рекомендациями Минздрава России по определению причины смерти (Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19 от 27.05.2020 – прим. ред.) основным методом диагностики коронавируса, главным, является прижизненная диагностика, исследование мазка. Все остальные методы, включая исследования аутопсийного материала (посмертно изъятые образцы тканей – прим. ред.), являются дополнительными. Врач [патологоанатом] решает вопрос: производить исследование или не производить. Это определяется той морфологической картиной, которую он обнаружил при проведении вскрытия. Если есть данные за коронавирусную пневмонию, то да, берутся. Если нет данных, не берутся.

- Уточню про рекомендации Минздрава, которыми вы руководствуетесь? По этим алгоритмам вся страна работает, все патологоанатомы?

- Совершенно верно.

- Если их внимательно посмотреть, там указаны несколько категорий: коронавирус – основная причина смерти или не основная. Оказал он влияние на развитие смертельных осложнений или не оказал.

- Да, мы в работе руководствуемся этими основными категориями. Потому что вклад того или иного заболевания в летальный исход может быть разным. Может превалировать, например, картина опухолевого заболевания у пациента, к которому потом присоединилась коронавирусная инфекция. Может пациент поступить [в стационар] с признаками инфаркта миокарда, а потом у него обнаруживается коронавирусная инфекция. А может поступить сразу с признаками пневмонии.

_eKwo12YrL8.jpg

Масочный режим сохраняется в Новосибирской области до 30 сентября. Фото Алексея Танюшина.

- В каком случае считается, что основная причина смерти именно коронавирусная инфекция? Это должна быть обязательно пневмония? То есть, именно тяжелая пневмония – причина летального исхода?

- Если она подтвержденная [лабораторно], она становится основной причиной смерти, если нет других обстоятельств.

- Каких именно?

- У людей пожилого возраста, как правило, очень много сопутствующей или, как говорят, коморбидной патологии: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз и целый ряд других заболеваний, которые могут преобладать в картине механизма наступления смерти. А коронавирусная инфекция, к примеру, обострила основное заболевание.

- То есть, в категорию «основная причина смерти – коронавирус», попадает только пневмония?

- Конечно.

- А случаи, когда COVID-19 не является основной причиной смерти, но оказал существенное влияние на развитие смертельных осложнений заболевания? Это именно люди с сопутствующими патологиями?

- Да, с кардиосклерозом, с ишемической болезнью сердца, с гипертонической болезнью, с атеросклерозом, с ишемией головного мозга и так далее.

04.jpg

У людей пожилого возраста, как правило, очень много сопутствующей или, как говорят, коморбидной патологии, рассказал врач. Фото предоставлено автором.

- Но при этом состояние легких относительно нормальное?

- Нужно понимать, что оценка [причины смерти] производится не шаблонно. Понимаете? Рекомендации дают нам алгоритм обследования и установления диагноза. Они ведь называются поэтому «рекомендации», они рекомендуют. Но в каждом конкретном случае нужно оценивать картину целиком и индивидуально. Исходя, в том числе, из того, что было обнаружено и зафиксировано во время болезни у того или иного пациента.

- А третья категория? Когда коронавирус не оказал влияния на развитие смертельных осложнений? Что это значит?

- Например, у пациента злокачественная опухоль, диагноз давно установлен и верифицирован (подтвержден – прим. ред.). У пациента четвертая стадия, либо опухоль привела к какому-то осложнению, скажем, к кровотечению. В таких условиях мы не можем поставить коронавирусную инфекцию причиной смерти. Коронавирус указывается в прочих причинах.

- В статистику оперштаба с формулировкой «скончался от коронавируса» какие случаи попадают?

- Если у человека инфаркт миокарда – основная причина [смерти], такой случай не попадает [в статистику]. Все зависит от степени поражения легких. Коронавирусная инфекция может быть записана [в заключение о смерти] коморбидным состоянием, может – прочим, если тест положительный, но даже пневмонии нет. Но, если у пациента превалирует картина кардиогенного шока, то он умер все-таки от инфаркта миокарда.

UyCq7E0I84I.jpg

Новосибирская область вошла в топ-20 самых благополучных регионов по заболеваемости COVID-19. Фото Алексея Танюшина.

- А если инсульт случился на фоне коронавирусной инфекции? Уже ведь есть данные, что коронавирус способствует тромбообразованию.

- Можно привести массу [примеров различных] ситуаций, потому что люди все разные, у всех разные заболевания, их сочетание и степень. Разный возраст, разные условия, разное время пребывания в стационаре, продолжительность нахождения на ИВЛ и так далее. И это все, в конечном счете, влияет на летальный исход и окончательный диагноз.

Статистика [смертности] ведется на основании медицинского свидетельства о смерти, в котором несколько рубрик. И, если была коронавирусная инфекция, она обязательно в нем указывается. Но ее статус будет разным. Когда мы на комиссии [в региональном Минздраве] разбираем каждый летальный случай, мы определяем как раз роль коронавирусной инфекции в структуре смерти конкретного пациента.

- В новосибирских коронавирусных госпиталях бывают случаи, когда в свидетельстве о смерти основная причина – не коронавирус?

- Конечно, во-первых, они [госпитали] работают как распределительные центры, куда попадают пациенты с подозрением на ковид, и не у всех впоследствии диагноз подтверждается. Во-вторых, такие случаи [иная причина смерти] связаны с теми обстоятельствами, о которых я говорил, – с наличием сопутствующих патологий. Тем не менее, если коронавирусная инфекция при жизни была диагностирована, она займет положение [в заключении о смерти] либо еще одного состояния коморбидного [ставшего причиной смерти] либо положение прочего заболевания. Но оно не исчезнет!

03.jpg

Александр Надеев говорит, что статистика по коронавирусу не скрывается. Фото предоставлено автором.

- Скрывается ли статистика? Существует такое мнение, что, например, если можно указать другую причину смерти, будет непременно записана другая. И этот человек не будет включен в коронавирусную статистику.

- А зачем? Какой в этом практический смысл? Мы работаем в комиссии, которая состоит не из одного патологоанатома, а из трех главных специалистов (кроме главного патологоанатома в комиссию также входят пульмонолог и инфекционист – прим. ред.) и представителей Минздрава. Мы выслушиваем всех в открытом режиме. Мы ничего не скрываем, это невозможно скрыть. Повторю, каждый случай рассматривается индивидуально.

- Ну, есть же истории: умер родственник, у него точно был коронавирус, но в статистику он попал.

- Возможно, это как раз тот случай, когда коронавирус – сопутствующее заболевание. Если был обширный инсульт, а пневмонии не было. Если время инфицирования более позднее. Например, сначала был инсульт, а потом присоединилась инфекция. Диагноз – это понятие динамичное. Пациент может поступить на лечение с одним заболеванием, а умереть от другого. Все по-разному. Нет универсального ответа. Каждый раз все индивидуально. Поэтому комиссия состоит из нескольких специалистов.

- Иногда родственники утверждают, что в справке о смерти коронавирус не упомянут.

- Родственникам обычно сразу выдают медицинское свидетельство о смерти, на основании которого они получают справку о смерти, чтобы похоронить [близкого человека]. Такое свидетельство имеет разный статус – предварительный и окончательный. В предварительном коронавируса может не быть, а в окончательном, после всех экспертиз, он появится. И даже предусмотрена такая процедура, как выписка нового свидетельства о смерти взамен окончательного.

Еще нужно понимать, что люди ждут упоминания о своем скончавшемся близком человека буквально на следующий день. Но так быстро это не происходит.

- И каковы сроки?

- Экспертиза [патологоанатомическая] занимает до 30 дней, иногда до 45. Например, присылают нам [больница] протокол вскрытия от 1 июля. Мы спрашиваем, почему так долго отправляли? Отвечают, что ждали результатов гистологического морфологического исследования. Хотя можно и не дожидаться результатов, присылать сразу протокол. Бывают ситуации, когда мы повторно рассматриваем случаи, потому что появились дополнительные обстоятельства – пришли результаты исследования. И такой пациент тоже будет включен в статистику позднее.

- Давайте немного о вашей работе поговорим, а то все только о статистике. Вы в защите работаете, если есть подозрение на коронавирус?

- Да, все патологоанатомы, которые производят вскрытие пациентов, скончавшихся предположительно от коронавируса, обязательно находятся в средствах индивидуальной защиты. В таких же абсолютно костюмах, как врачи в «красной зоне».

- Такой банальный вопрос, встречались ли в вашей практике интересные случаи, связанные именно с коронавирусом?

- В данной ситуации, в пандемию, коронавирусная инфекция интересна сама по себе. Изменения в легких, которые возникают, чрезвычайно интересны, поскольку до сих пор [остается] много неясностей по течению этого заболевания. Каждый такой летальный случай и оценка его причин – исследовательская работа. Все данные еще очень предварительные, статьи научные только начинают появляться по результатам патологоанатомических исследований. И пока в них [коллеги] задают больше вопросов, чем дают ответов.

- А какие это вопросы?

- Ну, хотя бы: как быстро нарастает фиброз в легких, и как долго остается. В принципе, фиброз – образование соединительной ткани – является процессом необратимым. Но начали появляться данные, что после перенесенной коронавирусной пневмонии это не совсем так. И такой фиброз может, говоря простым языком, рассасываться. Это тема для научных исследований.

- Вы будете какую-то научную работу в этом направлении делать? Статью, например, писать?

- Я уже одну написал! «Клинико-анатомическое наблюдение первого летального исхода от COVID-19 в Новосибирской области».

- Вы делали первое вскрытие?

- Да, я делал, как главный специалист, также присутствовал врач-[патологоанатом] и заведующий [патологоанатомическим] отделением больницы, где умер пациент. Тогда это была для нас новая инфекция, неизвестная. Одно дело, когда читаешь описание, другое дело – видишь собственными глазами. Картина [на вскрытии], кстати, была абсолютно типичная для коронавирусной пневмонии.

Вам было интересно?
Подпишитесь на наш канал в Яндекс. Дзен. Все самые интересные новости отобраны там.
Подписаться на Яндекс.Дзен
Еще в сюжете
Резонанс
Новости
17.05.2021 фото
Рыбак Антон Курдюмов похвастался трофейным уловом. Мужчине удалось поймать восьмикилограммового сазана.


13.05.2021
В прошлом году кровопийц в регионе было немного. Энтомолог, старший научный сотрудник лаборатории паталогии насекомых Института систематики и экологии животных СО РАН Юрий Юрченко рассказал VN.ru о предстоящем «комарином» сезоне.  
18.05.2021
Количество бюджетных мест  в вузах Новосибирской области выросло почти на 8 сотен. В следующем учебном году оно составит 14 тысяч 847 мест. Об этом на встрече с журналистами 18 мая рассказал министр образования региона Сергей Федорчук.